Наше здоровье 

F80.1 Расстройство экспрессивной речи. Расстройство развития речи

Определение

Существенной особенностью расстройства развития экспрессивного языка является выраженное нарушение развития экспрессивной речи, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталости или неадекватного обучения и которое не связано с первазивным расстройством развития, нарушением слуха и неврологическим расстройством. Диагноз должен быть поставлен, только если это нарушение существенно мешает успехам в школьном обучении или нормальной повседневной жизни, которая требует выражения в вербальной (или знаковой) языковой форме.

Ниже приведены диагностические критерии расстройства развития экспрессивного языка.

  • А. Показатели, полученные путем стандартизированного измерения экспрессивного языка, существенно ниже, чем показатели, полученные по невербальным интеллектуальным способностям (определяемый по индивидуально предъявляемому тесту 1(5).
  • Б. Расстройство А значительно препятствует успехам в школе и повседневной жизни, требующей выражения в вербальной (или знаковой) языковой форме. Свидетельством этого может быть использование ограниченного словарного запаса, применение только простых предложений или использование только настоящего времени. В менее тяжелых случаях могут быть колебания или ошибки в воспроизведении некоторых слов, или ошибки в произнесении длинных или сложных предложений.
  • В. Не связано с первазивными расстройствами развития, дефектом в области слуха или неврологическим расстройством (афазия).

Эпидемиология

Частота расстройств развития языка колеблется от 3 до 10% у детей школьного возраста. Расстройство в 2-3 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Это расстройство также более часто встречается среди детей, в семейном анамнезе которых встречаются расстройства артикуляции или другие расстройства развития.

Этиология

Причина расстройства развития экспрессивного языка неизвестна. Легкое поражение головного мозга или задержка созревания нервных структур выдвигаются в качестве возможных причин, но фактов, подтверждающих эти предположения, нет.

Роль неизвестных генетических факторов предполагается на основании того, что родственники детей с расстройствами способностей к обучению очень часто страдают расстройствами развития экспрессивного языка.

Клинические особенности

Тяжелые формы расстройства обычно проявляются до 3 лет. Менее тяжелые формы могут не распознаваться до подросткового возраста, когда обычно язык сильно усложняется. Существенной особенностью ребенка с экспрессивным расстройством языка является значительное нарушение развития соответствующего возрасту экспрессивного языка, в результате чего он использует вербальный или знаковый язык, который значительно ниже ожидаемого уровня, учитывая интеллектуальные способности ребенка. Понимание языка этим ребенком не затруднено; декодирование остается относительно сохранным.

Расстройство начинает подозреваться приблизительно в возрасте 18 мес., когда ребенок спонтанно не произносит или даже не повторяет отдельные слова и звуки. Даже простые слова, такие как «мама» и «папа», отсутствуют в активном лексиконе ребенка, и ребенок использует жесты для выражения своих желаний. Видно, что ребенку хочется общаться, он поддерживает контакт глазами, хорошо относится к матери, наслаждается играми.

Репертуар словарного запаса у ребенка очень ограничен. В 18 мес. ребенок может самое большее понимать простые команды и указывать на простые предметы, когда их называют. Когда ребенок в конце концов начинает говорить, дефицит языка становится более очевидным. Артикуляция обычно незрелая. Многочисленные ошибки артикуляции имеют место, но они непостоянны, особенно в отношении таких звуков, как р, с, з, которые либо пропускаются, либо заменяются другими звуками.
К возрасту 4 лет большинство детей с этим расстройством могут говорить короткими фразами, но они забывают старые слова по мере выучивания новых. После того как они начинают говорить, они учатся гораздо медленнее, чем нормальные дети. Использование грамматических структур у них значительно ниже, чем можно ожидать в данном возрасте. Вехи развития у них слегка замедлены. Часто наблюдается расстройство развития артикуляции. Расстройство развития координации и функциональный энурез у таких детей часто являются сопутствующими нарушениями.

Осложнения

У детей школьного возраста могут развиваться низкая самооценка, фрустрация и депрессия. Дети с этим расстройством могут также обнаруживать нарушение способности к обучению, проявляющееся в задержке чтения, в результате чего могут возникнуть серьезные проблемы с успеваемостью. Большинство трудностей в обучении лежат в области перцептивных навыков или навыков распознавания и переработки символов в соответствующей последовательности.

Другие поведенческие проблемы и симптомы, которые могут появляться у детей с расстройством развития экспрессивного языка, включают гиперактивность, короткие промежутки, на протяжении которых ребенок может поддерживать внимание, аутичное поведение, сосание пальца, колебания настроения, склонность к попаданию в аварийные ситуации, энурез, непослушание и нарушение поведения. У многих детей отмечается неврологическая патология. Она включает легкие нарушения по органическому типу, снижение вестибулярных реакций и патологические изменения ЭЭГ.

Течение и прогноз

В целом, прогноз в отношении расстройств развития экспрессивного языка благоприятный. Быстрота и степень выздоровления зависят от тяжести расстройства, мотивации ребенка к участию в терапии и своевременного назначения речевых и терапевтических вмешательств. У 50% детей с легкими расстройствами экспрессивного языка наступает спонтанное выздоровление без каких-либо признаков нарушения языка, но у детей с тяжелыми расстройствами экспрессивного языка могут и в будущем остаться признаки легких или умеренных нарушений.

Диагноз

Качество языка, вербального или знакового, значительно ниже среднего уровня, сопровождающееся низкими показателями по стандартизированным тестам на вербальный и невербальный интеллект, является указанием к постановке диагноза. Это расстройство не обусловлено первазивным расстройством развития, поскольку ребенок выражает желание общаться. Если и есть какие-то языковые обрывки, то они очень редуцированы; словарный запас мал, грамматика слишком проста, артикуляция вариабельна. Имеется внутренний язык или адекватное применение игрушек и предметов домашнего обихода.

Для подтверждения диагноза ребенок должен пройти тестирование на стандартизированный экспрессивный язык и невербальный интеллект. Наблюдение за паттернами вербального и знакового языка в различных ситуациях у такого ребенка (например, в школьном дворе, классе, дома и в игровых помещениях) и за его взаимоотношениями с другими детьми может помочь установить тяжесть и специфические сферы нарушений у данного ребенка, а также помочь в раннем распознавании поведенческих и эмоциональных осложнений.

Тщательный семейный анамнез должен включать наличие или отсутствие расстройств развития экспрессивного языка среди родственников. Маленьким детям и детям, у которых подозревается нарушение остроты слуха, рекомендуется сделать аудиограмму.

Дифференциальный диагноз

При умственной отсталости имеет место полное нарушение интеллекта, определяемое низким уровнем по интеллектуальным тестам во всех областях. Невербальные умственные способности и успехи детей в других областях при расстройстве развития экспрессивного языка находятся в пределах нормы.

При расстройстве развития рецептивного языка понимание языка (декодирование) значительно снижено по сравнению со средним ожидаемым для данного возраста уровнем, тогда как при расстройстве развития экспрессивного языка понимание языка остается на уровне нормы.

При первазивном расстройстве развития, кроме основных характеристик, отмечается отсутствие у больных детей внутреннего языка, символической или воображаемой игры, адекватного применения жестов, или способность поддерживать теплые и значимые социальные отношения. Напротив, все эти характеристики сохранны у детей с расстройством развития экспрессивного языка.

Дети с приобретенной афазией или дисфазией в более раннем возрасте обнаруживали нормальное развитие в языковой сфере, а нарушение в языке появилось после перенесенной травмы головы или других неврологических расстройств (например, припадки).

Дети с элективным мутизмом также вначале обнаруживали нормальное развитие языка, и их речь ограничивалась общением только с одним из окружающих членов семьи или несколькими из них (например, мать, отец и сиблинги). Селективным мутизмом чаще поражены девочки, чем мальчики, и больные дети почти всегда застенчивы и замкнуты вне семьи.

Лечение

Коррекционно-развивающие занятия следует начинать сразу же после установления диагноза расстройства. Занятия состоят из поведенчески подкрепляемых упражнений и практического овладения фонемами (блоки звуков), словарным запасом и построением предложений. Обычно такие занятия проводятся логопедом или дефектологом. Психотерапию обычно не назначают, если только у ребенка с расстройством языка не обнаруживается признаков вторичного или сопутствующего нарушения в сфере поведения или эмоций.

Список литературы

Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия, Т. 2, – М., Медицина, 2002
Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10, – М., Смысл, Академия, 2008

Выраженное нарушение развития речи, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталости, неадекватного обучения и которое не связано с общим расстройством развития, нарушениями слуха или неврологическим расстройством. Это специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту. Понимание речи в пределах нормы.

Распространенность

Частота расстройств экспрессивной речи колеблется от 3 до 10% у детей школьного возраста. В 2-3 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Более часто встречается среди детей, в семейном анамнезе которых встречаются расстройства артикуляции или другие расстройства развития.

Что провоцирует / Причины Расстройства экспрессивной речи:

Причина расстройства развития экспрессивной речи неизвестна. Минимальная мозговая дисфункция или задержка формирования функциональных нейрональных систем выдвигаются в качестве возможных причин. Наличие семейного анамнеза указывает на генетическую детерминированность данного расстройства. Нейропсихологический механизм расстройства может быть связан с кинетическим компонентом, при заинтересованности в процессе премоторных отделов мозга или заднелобных структур; с несформированностью номинативной функции речи или несформированностью пространственного представления речи (височно-теменные отделы и зона теменно-височно-затылочного перекреста) при условии нормальной левополушарной локализации речевых центров и нарушений функционирования именно в левом полушарии.

Симптомы Расстройства экспрессивной речи:

Тяжелые формы расстройства обычно проявляются до 3 лет. Отсутствие отдельных словообразований - к 2 и простых предложений и фраз к 3 годам - признак задержки. Более поздние нарушения - ограниченное словарное развитие, использование небольшого набора шаблонных слов, трудности в подборе синонимов, сокращенное произношение, незрелая структура предложений, синтаксические ошибки, пропуски словесных окончаний, приставок, неправильное использование предлогов, местоимений, спряжений, склонений глаголов, существительных. Отсутствие плавности в изложении, отсутствие последовательности в изложении и при пересказе. Понимание речи не затруднено. Характерно адекватное использование невербальных реплик, жестов, стремление к общению. Артикуляция обычно незрелая. Могут быть компенсаторные эмоциональные реакции во взаимоотношениях со сверстниками, поведенческие расстройства, невнимательность. Расстройство развития координации и функциональный энурез часто являются сопутствующими нарушениями.

Диагностика Расстройства экспрессивной речи:

Показатели экспрессивной речи существенно ниже, чем показатели, полученные по невербальным интеллектуальным способностям (невербальная часть теста Векслера).

Расстройство значительно препятствует успехам в школе и повседневной жизни, требующим выражения в вербальной форме.

Не связано с общими расстройствами развития, дефектом слуха или неврологическим расстройством.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить с умственной отсталостью , для которой характерно полное нарушение интеллекта в вербальной и невербальной сфере; с общими расстройствами развития, при которых характерны отсутствие внутреннего языка символической или воображаемой игры, неадекватное применение жестов и неспособность поддерживать теплые социальные отношения.

При приобретенной афазии или дисфазии характерно нормальное речевое развитие до травмы или других неврологических расстройств.

Лечение Расстройства экспрессивной речи:

Предпочтительна речевая и семейная терапия. Речевая терапия включает овладение фонемами, словарным запасом, построением предложений. При наличии признаков вторичного или сопутствующего нарушения в сфере поведения или эмоций показаны медикаментозное лечение и психотерапия.

Эпидемиология. Расстройство экспрессивной речи может наблюдаться у 3 - 10% детей школьного возраста. У мальчиков встречается в 3 - 4 раза чаще, чем у девочек.

Этиология расстройства экспрессивной речи неизвестна. Предполагаемые тонкие органические изменения или задержка развития церебральных механизмов до настоящего времени не подтверждены. Возможно участие генетических факторов, в пользу этого свидетельствует повышенная морбидность родственников больных разного рода нарушениями психологического развития.

Клиника. Стержневым проявлением является избирательная задержка развития речи при адекватных возрасту навыках понимания вербальной информации и относительной сохранности невербального интеллекта. Тяжелые формы обращают на себя внимание в возрасте около полутора лет, когда ребенок не выговаривает спонтанно и не в состоянии повторить простые слова и звуки, пользуясь невербальными знаками для изъявления своих желаний. Невозможность облечь мысль в слова может сопровождаться и трудностями невербальной экспрессии.

Признаками серьезной задержки, несмотря на значительные различия становления речи в норме, все же являются отсутствие активного использования отдельных слов к 2 годам и простых фраз из 2 слов к 3 годам. При этом имеется желание общаться, ребенок поддерживает контакт взглядом, участвует в невербальных играх и часто может указать на большинство предметов, называемых другими. Адекватно используются игрушки и предметы домашнего обихода. Артикуляция может быть незрелой, при этом фонетические искажения носят непостоянный характер. К 4 годам ребенок может говорить короткими фразами, часто забывая старые слова при освоении новых. Задерживается также навык синтаксического построения речи, нарушен как выбор слов, так и построение фраз. Критическим является возраст около 8 лет, когда намечается или прогрессирующая спонтанная компенсация расстройства, или фиксация дефекта, отражающаяся на всем спектре интеллектуального развития. Легкие формы расстройства могут иногда обнаруживаться лишь в раннем подростковом возрасте, когда речь становится более сложной.

Задержка развития серьезно затрудняет обучение и адаптацию в повседневной жизни, сопровождаясь формированием сниженной самооценки и депрессивными проявлениями. Высока коморбидность с другими формами задержки психологического развития, затруднением чтения, нарушениями координации, функциональным энурезом и рядом поведенческих нарушений (гиперактивность, дисфорические вспышки, импульсивность, агрессивность). У части больных обнаруживается мягкая неврологическая симптоматика и отклонения на ЭЭГ.

Прогноз в целом благоприятен и зависит от тяжести расстройства, времени начала терапии и мотивации ребенка к участию в ней. Спонтанное выздоровление без остаточных проявлений отмечается примерно у половины пациентов.

Диагноз. Для диагностики расстройства экспрессивной речи состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) определяемые тестовым методом навыки экспрессивной речи не менее, чем на два стандартных отклонения ниже уровня, соответствующего возрасту ребенка; 2) тестовые данные экспрессивной речи коррелируют с уровнем невербального IQ в пределах одного стандартного отклонения; 3) тестовые данные рецептивных речевых навыков нормальные или располагаются в пределах двух стандартных отклонений от соответствующих возрасту ребенка; 4) использование и понимание невербальных знаков в пределах возрастной нормы; 5) отсутствуют общие расстройства развития, неврологические, сенсорные или соматические расстройства, которые могут прямо отразиться на экспрессивной речи; 6) IQ выше 70.

Дифференциальный диагноз. При умственной отсталости снижение тестовых показателей различных психических функций носит более тотальный характер. В отличие от детей с расстройством рецептивной речи, здесь понимание вербальной информации относительно сохранно. При общих расстройствах развития отсутствуют внутренняя символическая речь, использование жестов, способность к установлению эмоциональных отношений с окружающими. При приобретенной афазии в анамнезе имеются указания на период нормального развития экспрессивной речи.

Лечение. Основным методом является специфическая поведенческая тренировка экспрессивных речевых навыков. Психотерапия и семейная терапия показаны лишь при наличии вторичных поведенческих и эмоциональных проблем.

Дети, страдающие расстройством экспрессивной речи, такие как Джеки, не являются умственно отсталыми, не страдают они также и от одного из распространенных расстройств развития, которые влияют на речь и язык (см. главы 9 и 10). Одной из определяющих характеристик расстройств экспрессивной речи в действительности является расхождение между тем, что дети понимают (рецептивный язык) и тем, что они могут сказать (экспрессивный язык). Например, когда родители просили Джеки подняться наверх, найти свои носки и надеть их, она могла это сделать. Когда же мать попросила ее описать свои действия, девочка просто ответила: «нашла носки». Таблица 11.1 содержит основные показатели по DSM-IV-TR диагностического критерия для определения расстройства экспрессивной речи.

Языковые возможности детей с расстройствами экспрессивной речи значительно различаются в зависимости от тяжести расстройства и возраста ребенка. Чаще всего эти дети начинают говорить довольно поздно и медленно прогрессируют в развитии языка. Их словарный запас часто ограничен, их речь состоит из кратких предложений с простой грамматической структурой. Для того чтобы установить критерии диагноза, эти проблемы должны быть настолько тяжелыми, чтобы препятствовать успехам ребенка в дошкольный и школьный периоды, а также ежедневному общению.

Требуют разъяснения два тесно связанных между собой типа расстройств коммуникации. Смешанное рецептивно-экспрессивное расстройство речи

может наблюдаться, когда проблемы в общении усиливаются в связи с трудностями понимания некоторых аспектов речи. Хотя дети с таким расстройством обладают нормальным слухом, они не могут понять значение определенных звуков, слов и предложений. В тяжелых случаях способность ребенка понимать основной набор слов или простые предложения может быть ослаблена, у него могут возникнуть проблемы в произнесении звуков и букв, а также в запоминании и воспроизведении звуков в правильной последовательности (АРА, 2000). Естественно, из-за этих проблем ребенок кажется невнимательным или неуправляемым, и его расстройство может быть неправильно диагностировано.

Представьте себе, что бы вы почувствовали, приехав в Грецию в гости к англоговорящей хозяйке и ее мужу-греку. В отсутствие хозяйки попытка завязать дружескую беседу с хозяином может оказаться безуспешной, более того - она может расстроить вас. Даже если вы оба понимаете несколько слов собеседника, вероятнее всего, настоящая беседа не получится. Если вы когда-нибудь сталкивались с подобным коммуникационным барьером, вероятно, вы смогли бы в значительной степени оценить разочарование и дискомфорт, сопровождающие расстройство экспрессивной речи.

Когда проблема развития речи является проблемой артикуляции или звукового воспроизведения в большей степени, чем узнавания слов, может быть поставлен диагноз фонологического расстройства. Детям с таким расстройством трудно контролировать скорость речи или фиксировать отставание от сверстников в изучении артикуляции некоторых звуков. Обычно трудными для артикуляции являются те звуки, которыми овладевают позднее в процессе интеллектуального развития, такие как л, р, с, з, ч и щ (АРА, 2000). В зависимости от серьезности расстройства, речь этих детей может казаться необычной, порой даже неразборчивой. Например, шестилетний Джеймс все еще говорит «ву-ка» вместо «рука» и «вы-ба» вместо «рыба». Конечно, дошкольники часто неправильно произносят слова или путают звуки, которые они слышат, что является нормальным этапом в процессе обучения речи. Но когда эти же проблемы выходят за порог нормального развития или препятствуют учебной и социальной активности, они заслуживают особого внимания.

Распространенность и течение

Обычно проблемы в речевом выражении и артикуляции обнаруживаются в период, когда дети заучивают новые звуки или же начинают выражать свои мысли. Степень серьезности заболевания может значительно варьироваться.

Например, в раннем детстве мягкие формы фонологического расстройства являются сравнительно общими, ими страдают около 10% дошкольников. Многие из них избавляются от такого рода проблем, и к шести-семи годам только у 2-3% детей их проблемы соответствуют критерию фонологического расстройства. Подобным образом расстройство экспрессивной речи (поражающее 2-3%) и смешанное экспрессивно-рецептивное расстройство (поражающее менее 3%) - оба являются относительно общими для детей младшего школьного возраста (АРА, 2000). К счастью, в средний и поздний подростковый периоды большая часть детей с расстройством речевого развития приобретают нормальную речь (АРА 2000). Примерно половина из них совершенно избавляется от проблем, тогда как у другой половины наблюдается значительное улучшение, но все еще может сохраняться некоторая степень нарушения до позднего подросткового периода. В противоположность врожденному типу расстройств, течение и прогноз болезни для детей с приобретенным типом расстройства коммуникации (произошедшим в результате травмы головного мозга или паралича) зависит в значительной степени от серьезности повреждения, от того, какой именно участок мозга поврежден, а также от возраста ребенка в момент травмы и от степени развития речи в это время (АРА, 2000).

Хотя со временем сами проблемы речи обычно исчезают или уменьшаются, у детей с расстройством коммуникации, начиная с раннего возраста, часто наблюдаются выраженные паттерны негативного поведения (Beitchman & Young, 1997; Toppelberg & Shapiro, 2000). Такие расстройства поведения, как гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания, могут усугубить уже существующие проблемы коммуникации, выражающиеся в том, как дети общаются со сверстниками или как они справляются с учебными заданиями. Так как учителя все больше осознают важность того, чтобы дать детям с особыми потребностями возможность взаимодействия с нормально развитыми детьми, школьная система начала помещать детей с различными проблемами в обычные, а не в изолированные классы. Помещение отстающих в развитии детей вместе с их нормальными сверстниками основано на предпосылке, что дети с особыми потребностями получат пользу от общения с нормально развитыми сверстниками и будут избавлены от эффекта навешивания ярлыков и помещения в специальные учреждения. Как показано во врезке 11.2, эффект взаимодействия со сверстниками в социальной сфере напоминает нам о пользе факторов окружения, которые влияют на ход развития детей с особыми потребностями.

Расстройства коммуникации в легкой степени проявляются чаще у мальчиков (8%), чем у девочек (6%) (Tomlin, Forrest, Pu & Kim, 1997). Однако из-за того, что у мальчиков наряду с языковыми трудностями существует больше проблем поведения, они более заметны; им чаще, чем девочкам, ставится диагноз коммуникативного расстройства и нарушения развития школьных навыков (F. B.Wood & Felton, 1994).

Таблица 11.1 Основные диагностические критерии расстройства экспрессивной речи по DSM-IV-TR

А. Данные стандартизированных, индивидуально измеренных параметров языкового развития значительно ниже стандартизованных показателей уровня развития невербального интеллекта и развития рецептивного языка.

Б. Трудности экспрессивной речи препятствуют учебе, общению и профессиональной деятельности.

Врезка 11.2 Что предпочтительнее - специальное окружение ПЛАНОМ или пребывание вместе с нормальными детьми?

Учителя и исследователи заинтересовались потенциальными возможностями детей с расстройством экспрессивной речи и подобными расстройствами коммуникации, которые часто выявляются в играх со сверстниками. Ожидается ли заметный прогресс в развитии у детей с расстройствами коммуникации, если они находятся среди подобных им детей, или же они получают большую пользу от общения с нормально развитыми сверстниками? Исследователи задались этим вопросом, наблюдая взаимодействие сверстников из этих двух групп (Guralnick, Connor, Hammond, Gootman and Kinnish, 1996).

Исследователи обнаружили много сходных черт между членами этих двух групп, а именно: способность к долгому непрерывному взаимодействию в процессе игры, успешное общение между собой, решение конфликтов и отзывчивость на различные социальные проблемы. Выявились и существенные различия. Несмотря на окружение, дети с расстройствами коммуникации, вовлеченные в непродолжительную активную беседу, обнаружили достаточно низкий уровень позитивного поведения и редко правильно отвечали на задаваемые им вопросы.

Как и ожидалось, нормально развитым детям, вне зависимости от окружения, лучше, чем детям с расстройством коммуникации, удавалось вовлечь сверстников в игры. В то же время детям с нарушениями сравнительно лучше удавалось взаимодействие с нормально развитой группой сверстников, чем со своими «коллегами» по несчастью. Это открытие подтверждает необходимость совместного обучения и воспитания детей с проблемами и нормально развитых сверстников до тех пор, пока эти проблемы актуальны.

Генетика

По всей видимости, процессы формирования речи в значительной степени обусловлены генетически (S. L. Miller & Tallal, 1995). Примерно у трех детей из четырех со специфическими расстройствами речи в роду были люди с нарушениями способности к научению (Spitz, Tallal, Flax & Benasich, 1997; Tallal, Ross & Curtiss, 1989a). Данная мысль подтверждается исследованиями и других ученых (Bishop et al., 1999).

Кроме того, ученые склонны усматривать причину рассматриваемых расстройств в особых повреждениях мозга, которые ведут к нарушениям коммуникации и могут передаваться по наследству. Сравнительный анализ состояния здоровья в семьях больных детей показал, что нарушение функций височной доли мозга чаще встречается у детей, в семьях которых наблюдались случаи нарушения способности к обучению по причине расстройства речи (Keen & Lovegrove, 2000; Merzenich et al., 1996).

Головной мозг. Речевые процессы протекают в основном в левой височной доле (Рис. 11.1). Непрерывная ответная реакция нервного центра помогает усиливать процесс развития восприятия речи и ее выражения. Чем лучше дети понимают речь, тем понятнее они будут выражать свои мысли. С другой стороны, произнесение ими звуков, в свою очередь, помогает им в дальнейшем выражать свои мысли словами. Недостаток понимания и отсутствие обратной связи уменьшают способность к воспроизведению слов и препятствуют развитию артикуляционных навыков (Spreen, Risser, & Edgell, 1995).

Анатомические исследования наряду с изучением способности нервной системы к восприятию показывают, что фонологические расстройства связаны с проблемами функционирования мозга в задней части левого полушария (Lyon, 1996b). Исследования кровоснабжения мозга показали, что плохое произношение является следствием недостаточной активности левой височной доли (F. B. Wood, Felton, Flowers & Naylor, 1999). Таким образом, причиной фонологических расстройств может быть неврологический дефицит или отклонения в задней части левого полушария, которые контролируют способность обрабатывать фонемы (S. Shaywitz & Shayitz).

Инфекционные заболевания среднего уха. Другой биологической причиной ослабления речи могут быть повторяющиеся отиты или воспаления среднего уха на 1-м году жизни, так как потеря слуха является следствием частых или затяжных приступов инфекции. Острые воспаления среднего уха могут быть причиной ранних проблем с речью, которые преодолеваются относительно быстро. При ином процессе течения болезни причины, вероятно, могут носить в большей степени неврологический характер, и болезнь может длиться гораздо дольше (Lonigan & Fischel, 1992). Дети с хроническими отитами испытывают определенные трудности в общении со сверстниками, пытаясь говорить так же, как они (Shriberg, Friel-Patti, Flipsen & Brown, 2000).

Хотя нейрофизиологическая точка зрения на причины речевых расстройств, свидетельствующая о том, что речевые нарушения вызваны нарушениями функционирования мозга, преобладает, до сих пор не ясно, как возникают подобные аномалии. Наиболее вероятным является предположение, что расстройства речи - это результат взаимодействия генетических влияний, задержки или патологии созревания мозга, а также, возможно, минимальных дисфункций мозга, которые недоступны обнаружению клиническим путем (S. Shaywitz & Shaywitz, 1999)

К счастью для левшей, «ненормальное использование руки» и «отличие» мозга не имеют отношения к расстройству речи или к неспособности к обучению, несмотря на многочисленные попытки найти подобную связь.

Домашнее окружение. Насколько обстановка, окружающая ребенка дома, способствует расстройствам речи? Возможно, некоторые родители не в состоянии стимулировать развитие речи своих детей? Поскольку роль родителей в процессе развития детей чрезвычайно важна, психологи тщательно изучают эти спорные вопросы.

Придя домой к Джеки в первый раз, мы заметили, что ее отчим, очень спокойный человек, часто общался с ней посредством жестов, мимики или коротких фраз. Ее мать в разговоре с дочерью пользовалась более примитивной лексикой, чем в общении с шестилетней сестрой Джеки. Эти наблюдения сходны с наблюдениями Вайтхарста (Whitehurst) и его коллег (1988), которые провели сравнительное исследование вербального общения в семьях, где есть дети с расстройством речи, и там, где их нет. Ученые обнаружили, что родители изменяют свою манеру говорить с ребенком в зависимости от его способностей. Если ребенок говорит простыми предложениями, состоящими из двух-трех слов, то родители стараются говорить так же. Подчеркнем, что, кроме случаев, когда ребенок совершенно заброшен или к нему плохое отношение, маловероятно то, что расстройства речи происходят по вине родителей. Родительская речь и языковое стимулирование могут влиять на скорость и диапазон речевого развития, но не на особые повреждения, характерные для расстройств (Та11а1 et а1., 1996).

К счастью, речевые расстройства и связанные с ними трудности в общении к шести годам обычно исчезают сами собой и не требуют вмешательства. Однако даже в этом случае родителям следует разобраться в причине задержки речи ребенка и убедиться в том, что они делают все возможное, чтобы стимулировать языковое развитие. Например, спе циализированные дошкольные учреждения получили вдохновляющие результаты, используя методику сочетания компьютера и занятий с учителями- ассистентами при обучении маленьких детей - методику, которая способствует освоению новых речевых навыков (Hitchcock & Noonan, 2000).

Домашние упражнения, которые дети выполняли вместе с родителями, также оказались весьма полезными в сложном процессе обучения речевым навыкам (Whitehurst, Fischel, Arnold & Lonigan). Например, для Джеки мы разработали методику, которую ее родители и учителя могли бы применять с учетом ее способностей. Джеки очень любила рисовать и рассказывать о своих рисунках, так почему бы не использовать ее интерес к рисованию для развития речи? Увидев меня в классе, девочка побежала мне навстречу с криком: «Я нарисовала маму, папу, кошечку и озеро». Мы решили, что ее поведение можно регулировать, стараясь не замечать трудности или отвлекать внимание от них, часто устраивая небольшие перерывы. Джеки много времени проводила за компьютером, и вскоре уже могла различать буквы и короткие слова, а также двигать фигуры по экрану. Ее речь постоянно улучшалась, и к пяти годам она произносила все буквы алфавита и очень хотела пойти в детский сад.

Для развития экспрессивной речи служат сюжетные картинки (набор сюжетных картинок имеется в приложении). Последовательность работы с сюжетной картинкой следующая: (1) Ребенку предъявляется карточка, которую ему предлагается внимательно рассмотреть. На первых этапах время не фиксируется, в последующем оно ограничено сначала 10, а потом 5 минутами, по мере формирования речевых навыков. По истечении времени (или по готовности) картинку убирают. Работающий с ребенком психолог (педагог) должен заранее подготовить вопросы к картинке (например, при работе с картинкой «Пастушка»: Кто изображен на картинке? Во что одета девочка? Почему у нее в руках посох? Зачем у ягненка на шее колокольчик? Сколько девочке лет? Что у девочки на голове? и т.д.); (2) Ребенка следует попросить рассказать, что он понял по картинке; как правило, на первых этапах работы ребенок дает краткие, констатирующие ответы: «Видел девочку», «Девочку с ягненком». Ребенку следует предложить описать виденное в подробностях, используя заранее приготовленные вопросы. Во многих случаях при нарушении экспрессивной речи не удается сразу получить точных ответов. В таком случае можно предложить ребенку снова посмотреть на картинку. Если и при непосредственном просматривании картинки ребенок затрудняется с описанием, следует предложить ему перерисовать картинку в альбом. Картинки, предъявляемые в качестве стимулов, не раскрашены. При перерисовывании их следует раскрасить, что позволит ребенку дифференцированно воспринимать детали, а психологу (педагогу) оценить степень детализации ребенком элементов стимульного рисунка. Не просите ребенка раскрашивать стимульную карточку, это сделает ее непригодной для дальнейшей работы! Поставьте перед ребенком задачу перерисовать и потом раскрасить рисунок. Наблюдая за тактикой перерисовывания картинки, можно оценить характер работы ребенка с визуальными образами и сделать диагностические выводы; (3) Когда ребенок перерисовал и раскрасил картинку (перерисовывание стимулирует развитие моторных навыков) следует задать ему ряд дополнительных, уточняющих вопросов, используя его рисунок (Какого цвета у девочки фартук? Как он одет? Какого цвета платье, чепец, туфли? Во что одета девочка? Что держит девочка? Зачем ей посох? и т.д.). Чем больше вопросов будет задано, тем лучше будет подготовлен следующий этап работы: формирование сюжетной целостности рисунка; (4) Снова предъявите ребенку сюжетную карточку. Попросите его рассказать, что он видит на рисунке. Оцените связность и последовательность изложения. Сравните последовательность элементов описательного рассказа с тактикой перерисовывания картинки. Заметьте сходства и расхождения в последовательности для последующих диагностических выводов; (5) Приготовьте вопросы, которые помогли бы ребенку развить повествование в рассказ, имеющий сюжет. Поясните ребенку, что он не раз видел книжки с картинками. Художник изобразил на картинках только часть того, что написано в книге. Предложите ему составить короткий рассказ, в котором картинка играла бы роль иллюстрации. Если ребенок затрудняется придумать сюжет, подскажите ему темы для рассказа, следите, насколько ребенок использует детали рисунка в разработке сюжета (например: «Пропал ягненок» – у девочки пропал маленький ягненок – она отправилась его искать – «Наверно, он заблудился в лесу!» – «Нужно взять посох, чтобы отпугнуть волка!» – зазвенел колокольчик – ягненок отыскался – в сюжете использованы две существенные детали рисунка) и следите за динамикой в ходе занятий. По динамике можно судить об успехе вашей работы и планировать очередные коррекционные этапы, в частности, уровень сложности упражнений.

На первых этапах работы одна картинка может прорабатываться в течение двух-трех часов. Для детей младшего возраста и с органической патологией ЦНС в ходе работы необходимо делать перерывы. Обратите внимание, чтобы перерыв был органично вплетен в работу, попросите ребенка принять позу, как у героя картинки (а если героев несколько, пусть попробует побыть понемногу каждым из них), следите, какие действия ребенка можно использовать в контексте работы (например: диалогическую речь за персонажей в ходе игры, моторные навыки). В дальнейшем, в ходе работы, на проработку картинки уходит все меньше времени. В идеале следует добиваться, чтобы ребенок, посмотрев на картинку в течение 3-5 минут, изучив ее детали, научился хранить в памяти зафиксированный образ и работал бы с ним, создавая в течение 5-7 минут рассказ из 20-30 предложений, включающий 3-5 существенных деталей стимульной карточки.

В ходе работы с сюжетными картинками необходимо вовремя оценить этап, когда необходимо переходить к формированию навыков диалогической речи. Обратите внимание, что с реальным собеседником диалогическая речь может осуществляться спонтанно, без видимых нарушений. Только при большом опыте работы с детьми или хорошем знании индивидуальных особенностей речи данного ребенка можно бывает быстро выявить нарушения и оценить навыки диалога. Совершенно иначе выглядит диалог у того же ребенка, если ему приходится работать с абстрактными собеседниками или стимульным картиночным материалом. Работа по формированию навыков диалогической речи проходит в несколько этапов. (1) Сначала ведется устный диалог с ребенком. Он может быть посвящен любой теме, лучше, если это обсуждение книги, фильма, картины. Тогда у психолога появляется дополнительная возможность оценить структуру речи и логику построения фразы, уместность употребления слов в контексте речи, мышление ребенка, включая специфические нарушения мышления (см. ниже). (2) На следующем этапе разумно использовать заданную тему диалога с реальным собеседником. Тема должна выбираться случайно. Для развития диалогической речи и монолога (см. далее) удобно использовать несколько игр, которые позволяют заполнять перерывы в работе, являясь одновременно и отдыхом, и рабочим компонентом. Их можно с успехом включать в работу с группой детей.

Игра 1. «Экзамен». Темы диалогов (монологов) записываются на маленьких листках бумаги, которые помещают в шляпу (мешочек). Играющий (или играющие) должны извлечь из шляпы тему (экзаменационный билет) и немедленно вступить в диалог (произнести монолог) с играющим, на которого укажет ведущий или с самим ведущим. Ведущий (экзаменатор) вправе немного помочь, но главная его задача – оценить речевые навыки. Если играющих много, то они могут ставить друг другу оценки. Итоговой оценкой (в групповой игре) является средняя (по опыту, все играющие уходят с экзамена с четверками и пятерками). У игры есть вариант, добавляющий веселья и случайности, когда выполнять задание приходится не тому, кто его вынул из шляпы, а другому игроку (следующему, например, по часовой стрелке на количество очков, выпавших на игральной кости). Игру легко упрощать или усложнять, ориентируясь на уровень играющих.

Игра 2. «Мишень». Игра удобна для группы и для двух участников. На стене вешается мишень – лист бумаги, кольцо, куда надо попасть, подобно баскетбольной корзине, словом – любая цель. У играющих один мяч на всех (желательно, легкий, т.к. играть возможно, придется в комнате). Отмечается исходный рубеж, подальше от мишени, чтобы попасть было очень трудно. Игроки по очереди пытаются попасть по мишени. Ведущий вправе предложить им помощь: тот, кто успешно выполнит задание, может подойти к мишени ближе на 1, 2 или 3 шага (в зависимости от трудности задания). Примеры заданий: сколько букв в слове, придумай синоним, придумай антоним, скажи вариант приветствия, который никем еще не был назван. Отвечать можно только пока летит мяч, т.е. на раздумье нет времени. Игру ведут на счет. Она весьма трудная для младших детей и детей с грубыми нарушениями развития и органической патологией ЦНС.

Игра 3. «Лесенка». Играющим предстоит совершить подъем по лестнице, где каждая ступенька – задача. Разумеется, есть и коварные ступеньки, которые «подламываются» под игроками, заставляя их скатываться вниз, есть и ступеньки, сулящие удачу – они подбрасывают игрока вверх. Задания в игре должны быть легкими, но многочисленными – главная задача простимулировать участников к экспрессивной эмоциональной речи, научить их вербально формулировать свои чувства, возникающие при внезапной неудаче (под игроком сломалась ступенька) или столь же внезапном везении.

(3) Отработав диалог с реальным собеседникам, переходят к диалогам между абстрактными собеседниками. Для работы можно использовать одну или две сюжетных картинки. Если используется одна картинка, то тема диалога является отчасти предопределенной сюжетом (например, диалог девочки и ягненка на картинке «Пастушка»), если две, то возникает внезапная и неповторимая (из-за разных поворотов сюжета в зависимости от взаимного положения картинок) сюжетная линия, определяющая ход диалога независимых друг от друга героев. Вторая задача более трудная. Диалоги между абстрактными собеседниками, представленными на сюжетных картинках, удаются только детям, уже научившимся работать с сюжетными картинками (см. выше). Проработав каждую картинку до уровня рассказа, включающего несколько существенных деталей, ребенок сможет оперировать связующими героев элементами, формируя не столько формальное описание картинки-стимула, сколько создавая индивидуальный образ запечатленного на рисунке события, и соотнося два события друг с другом.

В задачи психолога на данном этапе работы входит оценка успешности действий ребенка, стимуляция его работы наводящими вопросами, помощь в построении связующих звеньев, что требует определенного мастерства, и чему следует учиться. Не забывайте, что в процессе коррекционной продолжается и диагностическая работа, что особенно важно, если работа осуществляется в группе (см. ниже).

Для составления рассказа и диалогов можно использовать и хронологические ряды сюжетных картинок. Стимульный материал должен быть представлен в виде нескольких карточек, которые ребенок должен разместить в правильной очередности. Например, хронологический ряд «Человек» содержит 4 картинки – младенец, подросток, взрослый, старик. Проработав каждую картинку по отдельности, использовав, их в диалогах (например, диалоги подростка (у него мяч) со стариком о разбитом окне или пользе физкультуры) ребенок должен сформировать зрительные и вербальные образы существенных деталей, характеризующих возраст человека, что помогает ему в хронологической оценке событий в серии картинок.

Для работы с ребенком скачайте картинки! Вам потребуется Corel Draw 9.0 и выше.

Врач-психиатр, психотерапевт Пережогин Лев Олегович, к.м.н.
мобильный тел. 773-9306