Toracotomie: indicații, performanță, tipuri și abordări, perioada postoperatorie. deschiderea gatului, toracelui si abdomenului Tehnica chirurgicala de toracotomie

Toracotomia este considerată una dintre cele mai traumatizante intervenții chirurgicale. Presupune deschiderea toracelui pentru a avea acces la organele mediastinului si cavitatii toracice.

Toracotomia este necesară pentru o varietate de boli ale plămânilor, pleurei, esofagului, organelor mediastinale - tumori, tuberculoză, procese supurative, leziuni care nu pot fi vindecate prin metode conservatoare. Operația poate fi de urgență sau planificată, diagnostică și terapeutică și adesea o toracotomie diagnostică „crește” într-una terapeutică.

Cel mai adesea, chirurgii din spitalele de oncologie și secțiile de ftiziologie recurg la toracotomie din cauza prevalenței mari a patologiei tumorale și a tuberculozei. Pacienții sunt de obicei adulți, dar și copiii pot avea nevoie de o astfel de intervenție chirurgicală.

Pentru o toracotomie de succes, pregătirea atentă a pacientului, evaluarea tuturor riscurilor posibile și eliminarea cauzelor care pot duce la complicații grave în perioada postoperatorie sunt foarte importante.

Indicații și contraindicații pentru toracotomie și tipurile acesteia

Indicațiile pentru toracotomie includ un număr mare de boli ale pieptului și ale organelor mediastinale. Printre ei:

Insuficienta cardiaca; Pneumotorax valvular; Sângerare masivă în cavitatea toracică; Leziuni ale inimii și ale trunchiurilor vasculare mari; tamponada cardiacă; corpi străini mari în bronhii sau trahee; Inflamație purulentă a pleurei; Tumori și chisturi ale plămânilor, pleurei, pericardului, inimii, esofagului; Tuberculoză.

În caz de leziuni și afecțiuni care pun viața în pericol, toracotomia se efectuează în regim de urgență sau de urgență. Tumorile care nu sunt complicate de sângerare masivă, chisturi și cicatrici mari și tuberculoză sunt tratate în principal conform planului.

Toracotomia diagnostică (explorativă) se efectuează în următoarele scopuri:

Clarificarea naturii procesului volumetric (tumora, chist); Clarificarea gradului de răspândire a procesului patologic la organele și țesuturile învecinate în raport cu focalizarea primară, atunci când alte metode de diagnostic neinvazive nu permit acest lucru; Determinarea eficacității tratamentului anterior dacă datele de laborator sau rezultatele studiilor instrumentale sunt insuficiente; Prelevare de țesut pentru examen histologic (biopsie).

La planificarea toracotomiei exploratorii a toracelui, chirurgul este pregătit pentru o posibilă extindere a sferei operației. După ce a descoperit o tumoră care poate fi excizată din acest acces, medicul o va îndepărta, iar operația va trece de la diagnostic la terapeutic.

Există și contraindicații pentru toracotomie.În general, sunt similare cu cele pentru alte intervenții majore: tulburări de sângerare severe, patologia decompensată a aparatului respirator și cardiovascular, rinichi, ficat, când anestezia generală și traumatismele chirurgicale sunt pline de complicații grave, tumori inoperabile care nu mai pot fi eliminate. chirurgical, patologie infecțioasă acută.

Toracotomia este departe de a fi o procedură sigură, riscul de complicații este încă mare, dar poate fi redus prin definirea clară a indicațiilor, oportunitatea intervenției, prescrierea de antibiotice pentru prevenirea și tratamentul complicațiilor infecțioase, precum și alegerea optimă. acces care minimizează traumatismele și scurtează calea către modificări patologice ale țesuturilor.

În funcție de momentul operației de toracotomie, poate fi:

Urgență - efectuată din motive de sănătate cât mai repede posibil la internarea pacientului în spital (tamponadă cardiacă, leziuni vasculare etc.); Urgent - indicat cel târziu în prima zi din momentul depistarii patologiei (pneumotorax, sângerare ce nu poate fi eliminată conservator); Întârziat - în primele 3-5 zile de la debutul bolii sau momentul accidentării (recurență de pneumotorax sau sângerare, amenințare de re-sângerare); Planificat - în funcție de boala și starea pacientului, este prescris după o pregătire adecvată, este indicat atunci când nu există o amenințare imediată pentru viață (tuberculoză, tumoră, chist).

Scopul operației presupune identificarea a două tipuri de toracotomie:

Explorator (probă) - operație de diagnostic; Terapeutic - efectuat în mod deliberat în scopuri terapeutice atunci când a fost stabilit un diagnostic precis.

Toracotomia exploratorie este etapa finală a căutării diagnosticului, o măsură necesară atunci când medicul trebuie să constate ineficacitatea tuturor celorlalte metode posibile de diagnosticare a patologiei. Astăzi, se încearcă din ce în ce mai puțin să efectueze această operație, folosind cele mai moderne metode de cercetare, deoarece riscul de deces chiar și cu o toracotomie de probă ajunge, conform unor date, la 9%, iar cu o toracotomie terapeutică deschisă este și mai mare. .

Pregătirea preoperatorie

În pregătirea pentru o toracotomie planificată, pacientul este supus unei examinări amănunțite, inclusiv:

tumoră pleurală la radiografie

Analize generale de sânge și urină;

Test biochimic de sânge, determinarea grupului și afilierea Rh; Studiu de coagulabilitate; Radiografia toracică, CT, RMN; Determinarea funcției de respirație externă; ECG; Examinări pentru hepatită, HIV, sifilis.

Medicul curant trebuie să fie informat cu privire la toate medicamentele pe care pacientul le ia aspirina și alți diluanți ai sângelui sunt întrerupte. Antihipertensivele, beta-blocantele și bronhodilatatoarele sunt luate ca de obicei.

În ajunul intervenției se efectuează o clisma de curățare (dacă este planificată anestezia generală, aportul de alimente și apă este exclus cu cel puțin 12 ore înainte de operație); Seara, pacientul face un duș și se schimbă în haine curate.

Cea mai importantă etapă de pregătire pentru operația pulmonară este antrenarea inimii și a sistemului respirator. Pentru a o desfășura, se recomandă mersul dozat pe o distanță de până la 3 km. Renunțarea completă la fumat este necesară cu câteva săptămâni înainte de toracotomie.

Dacă există un risc mare de complicații pulmonare, se efectuează spirometrie stimulată. În cazul proceselor inflamatorii, terapia cu antibiotice este prescrisă în perioada preoperatorie. Dacă, din cauza bolii de bază, pacientul ia glucocorticosteroizi, doza acestora este redusă la minimum înainte de operație, deoarece hormonii afectează vindecarea plăgii postoperatorii.

Toracotomia necesită anestezie generală cu ventilație cu un singur plămân. În cazuri rare, se utilizează anestezie locală prin infiltrație. În medie, operația durează aproximativ trei ore, dar eventual mai mult.

Abordări chirurgicale și tehnici de toracotomie

Succesul intervențiilor de toracotomie depinde de corectitudinea accesului ales și de respectarea strictă a etapelor operației și de tehnica chirurgicală a toracotomiei. Toracotomia este efectuată de specialiști cu înaltă calificare și experiență considerabilă în acest domeniu al chirurgiei.

Pentru a ajunge la plămân, mediastin și vase în timpul toracotomiei, este necesară o cale minimă către țesuturile alterate patologic, dar, în același timp, accesul trebuie să fie suficient pentru o bună orientare, efectuarea unei intervenții chirurgicale asupra organelor interne și depășirea obstacolelor în cazul unor circumstanțe neprevăzute. .

Abordări utilizate pentru toracotomie:

Anterolateral, când pacientul este culcat pe spate. Poziție laterală pe partea sănătoasă. Posterolateral, în care pacientul este așezat pe burtă.

Abordul anterolateral este considerat simplu din punct de vedere tehnic și cel mai puțin traumatizant. care este folosit destul de des. Este indicat pentru intervenții la plămân, diafragmă, treimea inferioară a esofagului și inimă.

Pacientul este asezat pe spate cu partea dureroasa usor ridicata aceasta pozitie asigura functionarea corecta a miocardului si a celui de-al doilea plaman, de aceea este considerat cel mai fiziologic dintre toate tipurile de acces. Alte avantaje ale acestui tip de toracotomie includ comoditatea izolării bronhiei principale și probabilitatea minimă ca conținutul să intre în bronhia opusă pe partea sănătoasă.

Dezavantajul inciziei anterolaterale este dificultatea de extragere a țesuturilor și a colectorilor limfatici mediastinali, care devine necesară la diagnosticarea cancerului pulmonar, precum și dificultatea de a pătrunde în mediastinul mediu și posterior și dificultățile de sutură a plăgii.

toracotomie din abord anterolateral

Etapele toracotomiei anterolaterale:

Pacientul este asezat pe spate, o perna este asezata sub partea operata a pieptului, iar bratul este fixat in spatele capului pacientului. Făcând un pic înapoi de la linia parasternală, încep incizia în proiecția celei de-a treia coaste, o conduc arcuită sub mamelon spre exterior, spre linia axilară posterioară, unde se află la nivelul a 4-5 coaste. La femei, doi centimetri se extind în jos de la pliul glandei mamare. Disecția pielii și a stratului subcutanat, fascia peretelui toracic, zone ale mușchiului pectoral mare, zona de atașare a mușchiului serratus anterior cu delaminarea fibrelor sale, mușchiul latissimus dorsi este retras în sus. În spațiul intercostal dorit, mușchii sunt disecați de-a lungul marginii superioare a coastei subiacente pentru a evita lezarea arterelor intercostale, apoi stratul pleural extern este disecat în zona dintre liniile axilare anterioare și cele media-claviculare, dar eventual mai departe, exterior. Un retractor este plasat în orificiul rezultat și lățimea acestuia este mărită, după care calea către organele toracice și mediastin este deschisă.

Indicațiile pentru toracotomia anterolaterală sunt bolile în care este necesară îndepărtarea întregului plămân sau a lobilor individuali ai acestuia (tuberculoză, tumori, chisturi, abcese, bule emfizematoase).

toracotomie laterală

Avantajele toracotomiei laterale Se consideră că este posibil să se examineze nu numai organele părții anterioare a toracelui, ci și fragmentele posterioare ale plămânilor, inimii, diafragmei și să efectueze manipulările chirurgicale necesare asupra acestora, prin urmare mulți chirurgi toracici preferă să folosească calea laterală. pentru a deschide cavitatea toracică.

Indicațiile pentru toracotomie laterală sunt considerate a fi o varietate de leziuni ale plămânilor, diafragmei, mediastinului, variind de la procese inflamatorii, tuberculoză și terminând cu cancer. Acest acces oferă cea mai completă imagine de ansamblu și spațiu suficient pentru o varietate de manipulări.

Principalul dezavantaj al abordării laterale este posibilitatea ca conținutul arborelui bronșic să curgă din partea bolnavă în partea sănătoasă, prin urmare, pentru a preveni complicațiile, se efectuează intubarea separată a tractului respirator.

Pentru a efectua un abord lateral, pacientul este plasat pe partea sănătoasă, brațul de pe partea laterală a inciziei este ridicat în sus și ușor înainte, iar sub piept se pune o pernă. Făcând un pas înapoi cu câțiva centimetri față de linia parasternală, în proiecția celui de-al 5-lea sau al 6-lea spațiu intercostal, începe incizia, aducând-o la linia scapulară.

Incizia pielii și a țesutului subcutanat, a fasciculelor musculare și a fasciei se face în același mod ca și în cazul abordului anterolateral. La planificarea manipulărilor asupra aortei, esofagului, mediastinului posterior, mușchiul latissimus dorsi poate fi disecat într-o zonă care să permită chirurgului să se apropie cât mai mult de organul care este operat.

După disecția tuturor țesuturilor care alcătuiesc peretele toracic, se aplică șervețele pe marginile plăgii și se instalează retractoare, apoi coastele sunt îndepărtate încet și cu grijă pentru a crea dimensiunea necesară a orificiului în peretele toracic. Dacă există aderențe dense în cavitatea pleurală, acestea sunt tăiate cu foarfece. În cazuri rare, chirurgii recurg la disecția suplimentară a cartilajelor costale pentru a lărgi rana.

Toracotomie posterolaterală

Toracotomia posterolaterală este utilizată mai rar decât alte abordări, deoarece necesită disecția unei mase semnificative de țesut muscular al spatelui și intersecția coastelor, prin urmare este cea mai traumatizantă, ceea ce este considerat principalul său dezavantaj. Indicațiile pentru aceasta sunt strict limitate la cazurile în care accesul la organul necesar este imposibil sau dificil din alte părți ale toracelui.

Toracotomia posterolaterală este indicată pentru intervenții asupra inimii și a vaselor mari (duct arteriosus permeabil, îndepărtarea segmentelor posterioare ale plămânilor, operații pe treimea inferioară a traheei și în zona ramificației acesteia). Avantajele acestei abordări includ posibilitatea manipulării bronhiilor, combinând rezecția peretelui toracic cu intervenția chirurgicală plastică, fără schimbarea poziției persoanei operate.

Cu abordul posterolateral, pacientul se culcă pe burtă, mâna este plasată lateral și înainte, sub torace pe lateralul operației se pune o pernă astfel încât această jumătate a toracelui să fie mai sus, astfel chirurgul să aibă acces. spre spatele și lateralul pieptului. În proiecția apofizelor spinoase ale celor 3-4 vertebre toracice, incizia începe în direcția unghiului scapular într-o manieră arcuită, apoi în proiecția coastelor a 6-a către linia axilară anterioară.

După disecția pielii și a fibrei, tăiați fibrele musculare care se află pe calea de penetrare în cavitatea toracică, deschideți stratul pleural, rezecați coasta a 6-a și traversați gâtul coastei a 5-a și a 7-a. Rana rezultată se extinde, iar chirurgul examinează și manipulează plămânii, aorta, esofagul și mediastinul posterior.

În timpul operației, vasele sunt suturate secvențial, cavitatea pleurală este curățată de sânge, puroi și aderențe în timpul toracotomiei, iar după finalizarea volumului planificat de intervenție, țesuturile sunt suturate în ordine inversă, iar tuburile de drenaj sunt instalate în cavitatea toracică.

Etapele unei toracotomii de probă (exploratoare):

Disecția țesuturilor peretelui toracic din accesul optim selectat. Examinarea organelor mediastinului și cavității toracice, vaselor de sânge, diafragmei, ganglionilor limfatici și determinarea naturii și amplorii leziunii acestora. Biopsie tisulară din focarul patologic (eventual cu examen citologic și histologic urgent înainte de terminarea intervenției). Manipulări terapeutice - îndepărtarea tumorilor, sângelui, revărsării din cavitatea pleurală etc.

Video: exemplu de toracotomie și pericardiotomie de urgență

Perioada postoperatorie și reabilitare

În perioada postoperatorie, pacientului i se prescriu antibiotice, antiinflamatoare și analgezice. Până la 10-14 zile, suturile sunt îndepărtate, drenajul din cavitatea toracică este îndepărtat mai devreme.

Pe parcursul întregii faze de reabilitare, pacientul va trebui să efectueze exerciții de kinetoterapie pentru a restabili funcția pulmonară. Nu trebuie să vă suprimați tusea, deoarece are ca scop curățarea arborelui bronșic.

Una dintre principalele probleme ale perioadei postoperatorii este ameliorarea durerii după toracotomie, care poate dura câteva zile sau săptămâni, iar uneori luni și ani. Este asociată cu o incizie mare a țesutului, posibilă deteriorare a terminațiilor nervoase, cicatrici în timpul procesului de vindecare etc.

Pentru ameliorarea durerii, specialiștii folosesc analgezice narcotice (promedol, morfină) și non-narcotice (ketorol, paracetamol), efectuează blocaje de novocaină și este posibilă anestezia epidurală prelungită pentru a reduce intensitatea durerii.

Dacă durerea după toracotomie este tolerabilă, atunci după externare acasă, pacienții le pot ușura singuri, amintindu-și că zelul excesiv poate fi plin de efecte secundare ale analgezicelor, care este cel mai bine să nu fie abuzate. Este posibil să luați analgin, ketorol, paracetamol, antiinflamatoare nesteroidiene (diclofenac, nimesulid, movalis).

Complicațiile după toracotomie apar în aproximativ 10-12% din cazuri, ceea ce nu poate fi considerat o rată atât de scăzută. Fiecare al zecelea pacient poate prezenta sângerări, supurație a plăgii postoperatorii, dureri prelungite și leziuni ale organelor toracice în timpul intervenției chirurgicale.

Pentru a reduce probabilitatea consecințelor adverse, este necesară o pregătire atentă pentru operație, o evaluare a riscurilor și a indicațiilor pentru aceasta, aderarea strictă a chirurgului la tehnica operațională și alegerea corectă a accesului și a opțiunii chirurgicale.

Toracotomie

(din greaca veche θώραξ - piept și τομή - incizie, disecție) - o operație chirurgicală constând în deschiderea pieptului prin peretele toracic pentru a examina conținutul cavității pleurale sau a efectua intervenții chirurgicale la plămâni, inimă sau alte organe situate în piept (fig. 1). Este una dintre abordările toracice în chirurgia toracică, care asigură pătrunderea în organele toracice prin peretele toracic (spre deosebire de abordările extratoracice și combinate).

1 Tipuri de toracotomie 1.1 Toracotomie anterolaterală 1.2 Toracotomie posterolaterală 1.3 Toracotomie laterală 1.4 Toracotomie axilară 1.5 Toracotomie parasternală 2 Complicații 3 Vezi și 4 Note 5 Literatură 6 Referințe

Tipuri de toracotomie

Toracotomie anterolaterală

Convenabil cu acces larg la suprafața anterioară a plămânului și la vasele rădăcinii pulmonare.

Poziția pacientului pe masă: Pe spate cu partea dureroasă ridicată; brațul părții afectate este îndoit la articulația cotului și fixat deasupra capului pacientului.

Tehnica: Incizia se face de-a lungul coastei a 5-a de la marginea sternului pana la linia axilara mediana, muschiul latissimus dorsi este retras in exterior. Cavitatea pleurală este deschisă în spațiul intercostal IV sau V: țesuturile spațiului intercostal sunt disecate pe toată lungimea plăgii cutanate. Dacă este necesară extinderea accesului, cartilajele costale supraiacente (III sau IV) sunt intersectate.

Aplicație: pneumonectomie dreapta și stânga, îndepărtarea lobului superior și mijlociu al plămânului drept.

Avantaje: traumatism scăzut, poziție convenabilă a corpului pacientului pentru anestezie și intervenție chirurgicală, prevenirea pătrunderii conținutului bronșic în plămânul opus, comoditatea izolării bronhiei principale și îndepărtarea ganglionilor limfatici traheobronșici.

Dezavantaje: Doar mediastinul anterior este accesibil, dificultati la sutura si sigilarea plagii.

Toracotomie posterolaterală

Folosit rar

Poziția pacientului pe masă: Pe burtă.

Tehnica: Se face o incizie intre marginea interioara a omoplatului si coloana vertebrala. Trapezul și ambii mușchi romboizi sunt disecați. Unghiul scapulei se curbe în jurul liniei mediaxilare (până la marginea mușchiului pectoral mare). Se efectuează o rezecție subperiostală a coastei VI, iar gâturile coastelor V și VII sunt rezecate.

Aplicare: Ductus arteriosus patent (în timpul tratamentului chirurgical). Rezecția porțiunilor posterioare ale plămânului, mobilizarea traheei inferioare și a bifurcației acesteia, inclusiv a bronhiei principale contralaterale, pneumonectomie cu rezecție circulară a bifurcației traheale.

Avantaje: Convenabil pentru intervenția pe arborele bronșic este posibilă combinarea rezecției extinse a peretelui toracic cu toracoplastia fără a schimba poziția corpului pacientului.

Dezavantaje: foarte traumatizant.

Toracotomie laterală stângă. Poziția pacientului pe masă Toracotomie laterală stânga. Incizie cutanată Toracotomie laterală stângă. Coastele sunt separate de un retractor

Toracotomie laterală

Este cel mai comun.

Poziția pacientului pe masă: Pe partea sănătoasă, sub care se așează o pernă la nivelul mușchiului pectoral mare (la nivelul sânului la femei). Brațul lateral al operației este îndoit la articulația cotului și abdus în sus și în lateral, fixat deasupra capului pacientului. Centura pelviană este în poziție laterală (fig. 2).

Tehnica: Incizie cutanata de-a lungul coastei a 5-a din unghiul scapulei sau liniei axilare posterioare, dedesubt si 2-3 cm spre interior de la mamelon (la femei, in jurul glandei mamare de jos) pana la linia media-claviculara (Fig. 3) . Mușchiul latissimus dorsi este disecat doar 3-4 cm Fibrele musculare ale mușchiului seratus anterior sunt separate. Mușchii intercostali sunt disecați de-a lungul suprafeței anterioare a toracelui, iar posterior de linia axilară anterioară, ei sunt rupți cu un deget până la capetele coastelor (o astfel de diviziune este posibilă și de-a lungul suprafeței anterioare până la stern). Cavitatea pleurală este deschisă în al 5-lea spațiu intercostal (fig. 4).

Aplicație: Diverse operații la plămâni, indiferent de localizarea procesului patologic, precum și operații la organele mediastinale și diafragma.

Avantaje: Scăzut traumatic. Vă permite să abordați orice formațiune anatomică a cavității pleurale și a mediastinului. Creează condiții bune pentru manipulare în toate părțile cavității pleurale.

Dezavantaje: Pericol de intrare a conținutului bronșic în plămânul opus în absența intubării separate.

Toracotomie axilară

Se referă la abordări minim invazive.

Poziția pacientului pe masă: Pe lateral. Brațul lateral al operației este îndoit la articulația cotului și abdus în sus și în lateral, fixat deasupra capului pacientului, astfel încât zona axilară să fie bine accesibilă.

Tehnica: Incizie de la marginea mușchiului latissimus dorsi de sus în jos în direcție oblică până la marginea laterală a mușchiului pectoral mare. Mușchiul serratus anterior este tăiat sau separat. Cavitatea pleurală este deschisă în spațiul intercostal IV sau V.

Aplicare: Interventii chirurgicale minore la suprafata plamanului.

Avantaje: Absența unei mase musculare mari în zona inciziei, vizibilitate redusă a cicatricii postoperatorii.

Dezavantaje: Imposibilitatea apropierii de rădăcina plămânului.

Toracotomie parasternală

Poziția pacientului pe masă: Pe spate cu o pernă așezată de-a lungul coloanei vertebrale cu o adâncitură de 3-5 cm pe partea operată.

Tehnica: O incizie paralela si 3 cm lateral fata de marginea sternului, 6 cm lungime, urmata de rezectia subpericondrala a 2 (sau mai multe) cartilaje costale pe o lungime de 2-3 cm. Artera si vena mamara interna sunt retractate medial . Pleura expusă este retrasă lateral sau, dacă este necesar, deschisă.

Aplicare: Biopsie parasternală, mediastinoscopia, revizuirea și biopsia tumorilor mediastinale.

Dezavantaje: Posibilitatea de revizuire a mediastinului doar pe o parte.

Complicații

Complicațiile după toracotomie apar în 6-12% din cazuri. Principalele sunt:

sindromul durerii; supurația unei plăgi postoperatorii; sângerare.

Vezi si

Sternotomie Toracoscopie Toracolaparotomie

Note

1 2 3 4 Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. oncopulmonologie clinică. - M.: GEOTAR MEDICINE, 2000. - P. 266-269. - 600 s. - 1500 de exemplare. - ISBN 5-9231-0017-7. 1 2 3 4 5 Vishnevsky A. A., Rudakov S. S., Milanov N. O. Chirurgia peretelui toracic: Ghid. - M.: Vidar, 2005. - P. 268-286. - 312 s. - 1000 de exemplare. - ISBN 5-88429-085-3.

Literatură

Vishnevsky A. A., Rudakov S. S., Milanov N. O. Chirurgia peretelui toracic: Ghid. - M.: Vidar, 2005. - P. 268-286. - 312 s. - 1000 de exemplare. - ISBN 5-88429-085-3. Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. oncopulmonologie clinică. - M.: GEOTAR MEDICINE, 2000. - P. 266-269. - 600 s. - 1500 de exemplare. - ISBN 5-9231-0017-7. Ferguson M.K. Atlas de chirurgie toracică. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - P. 14-31. - ISBN 978-5-9704-1021-9.

Legături

Informații despre toracotomie

Toracotomie
Toracotomie

Video cu informații despre toracotomie

Toracotomie

Vezi subiectul.

Toracotomie ce, Toracotomie cine, Explicație toracotomie

Există fragmente din wikipedia despre acest articol și videoclip

Toracotomie — accesul operațional la organele cavității toracice prin disecția strat cu strat a peretelui toracic.

Accesul la organele cavității toracice este împărțit în două grupe (Fig. 17.7, 17.8):

Orez. 17.7. Accesul operator la plămân:

a — toracotomie anterolaterală; b — toracotomie laterală; c — toracotomie posterolaterală

Orez. 17.8. Accesul operator la inimă:

a, b — abordări anterioare din stânga; c — sternotomie longitudinală; d — acces transbipleural

1) toracotomie transpleurală - acces în cavitatea pleurală la plămân, precum și prin cavitatea pleurală la organele mediastinale;

2) toracotomie extrapleurală (extrapleurală) - acces la organele mediastinale fără disecarea pleurei.

Se efectuează toracotomia transpleurală atât pe partea dreaptă cât și pe cea stângă cu disecția spațiului intercostal dacă este necesar, se realizează rezecția coastelor sau intersecția coastelor adiacente;

Metode de toracotomie transpleurală:

Anterolateral (sus, mijloc, inferior);

Posterolateral (mijloc, inferior); lateral;

Acces transbipleural cu sternotomie transversală (acces Bakulev-Meshalkin).

Toracotomie extrapleurală:

Sternotomia longitudinală (transsternală) este o abordare chirurgicală a organelor mediastinului anterior și a vaselor mari, în timpul căreia sternul este disecat. Există sternotomie longitudinală completă, parțial longitudinală, longitudinal-transversală și transversală;

Toracotomie extrapleurală paraspinală conform I.I. Nasilov, G.A. Bairov.

Principalele abordări ale organelor cavității toracice:

Toracotomie anterolaterală;

toracotomie laterală;

toracotomie posterolaterală;

Sternotomie longitudinală;

Abord transbipleural cu sternotomie transversală. Abordările anterolaterale și posterolaterale au propriile caracteristici, avantaje și dezavantaje.

Cea mai puțin traumatizantă pentru mușchii peretelui toracic este toracotomia anterolaterală, în care mușchii vastului dorsal nu sunt încrucișați. Abordul anterolateral este cel mai cosmetic, mai ales pentru femei. Cu abordul anterolateral, funcțiile celui de-al doilea plămân și ale sistemului cardiovascular sunt cel mai puțin perturbate, deoarece în timpul operației mediastinul se deplasează ușor spre partea sănătoasă. Când pacientul este culcat pe spate, posibilitatea de curgere a sputei în arborele bronșic al acestui plămân este redusă, ceea ce facilitează anestezia.

Abordul anterolateral este mai puțin traumatic și oferă acces larg la vasele rădăcinii pulmonare. Incizia permite acces suficient

la toate părțile plămânului. Această abordare oferă cea mai bună oportunitate de a intra în cavitatea toracică și de a naviga în prezența aderențelor pleurei viscerale și parietale în părțile posterolaterale ale cavității toracice și de-a lungul diafragmei.

Toracotomia anterolaterală conform P.A. Kupriyanov

Anestezie: anestezie

Poziția pacientului: intins pe spate cu o perna asezata in lateralul operatiei. Brațul pacientului pe partea laterală a operației este fixat astfel încât umărul să fie situat în unghi drept.

Tehnica de execuție. Incizia începe la nivelul celei de-a treia coaste, ușor spre exterior de linia parasternală, este coborâtă de-a lungul unui arc până la proiecția celui de-al patrulea spațiu intercostal și efectuată până la linia axilară medie sau posterioară. În partea verticală a inciziei, trebuie să faceți un pas ușor înapoi față de linia parasternală și să traversați fibrele părții sternale a mușchiului pectoral mare, astfel încât apoi, la sutura plăgii, să aveți suficient țesut muscular pentru aplicați un al doilea rând de suturi. La femei, incizia se face sub glanda mamară, la 2 cm de pliul inferior. Glanda mamară este retrasă în sus. Partea orizontală a inciziei se face de-a lungul marginii superioare a coastei a 5-a pentru a evita deteriorarea vaselor intercostale.

Prin disecarea pielii, a țesutului subcutanat și a fasciei superficiale, fibrele substernale și costale ale mușchiului pectoral major sunt disecate în partea posterioară a inciziei, atașarea mușchiului serratus anterior; (m. serratus anterior) și apoi împinge fibrele în afară. În partea posterioară a inciziei, marginea anterioară este retrasă spre exterior m. dorsal mare. După disecția mușchilor intercostali, disecția fascia endotoracică si pleura parietala. În colțul medial al plăgii, trebuie să aveți grijă de deteriorare A. toracică interna. Pentru a preveni acest lucru, este necesar să se facă incizia sub controlul unui deget, fără a se extinde 2-3 cm până la marginea sternului. După deschiderea cavității pleurale, în rană este introdus un retractor. Dacă este necesar, se efectuează rezecția coastelor sau intersecția a două coaste adiacente.

Toracotomie (chirurgie pulmonară; chirurgie, plămân)

Descriere

Toracotomia este o operație de deschidere a peretelui toracic. Operația permite accesul la plămâni, gât, aortă, inimă și diafragmă. În funcție de locul chirurgical, o toracotomie poate fi efectuată pe partea dreaptă sau stângă a toracelui. Uneori se poate face o mică toracotomie pe partea din față a toracelui.

Motive pentru efectuarea unei toracotomii

O toracotomie poate fi efectuată pentru:

Confirmați diagnosticul de boală pulmonară sau toracică; Efectuați o intervenție chirurgicală asupra inimii sau vaselor de sânge ale plămânilor și inimii; Tratarea tulburărilor traheale; Îndepărtați o parte sau tot un plămân; Tratează tulburările esofagiene; Îndepărtați țesutul pulmonar care s-a prăbușit din cauza bolii sau rănilor; Îndepărtați puroiul din piept; Îndepărtați cheagurile de sânge din piept.

Posibile complicații ale toracotomiei

Dacă este planificată o toracotomie, trebuie să fiți conștient de posibilele complicații, care pot include:

Sângerare; Infecţie; Leziuni ale organelor din piept; Durere persistentă (în unele cazuri); Reacția la anestezie; Acumularea de aer sau gaze în piept.

Factori care pot crește riscul de complicații:

Leziuni extinse care implică multe părți ale corpului; Vârstă; Fumat; Accident vascular cerebral sau atac de cord anterior; Radioterapia anterioară; Probleme cronice de sănătate.

Cum se efectuează toracotomia?

Pregătirea pentru procedură

Medicul poate prescrie:

Control medical; Teste de sânge și urină; radiografie, tomografie computerizată sau RMN toracic; Teste ale funcției pulmonare pentru a vedea cât de bine funcționează; Testele funcției cardiace.

În așteptarea operațiunii:

Consultați-vă medicul despre orice medicamente pe care le luați. Cu o săptămână înainte de operație, poate fi necesar să încetați să luați anumite medicamente: Aspirina sau alte medicamente antiinflamatoare; diluanți ai sângelui, cum ar fi clopidogrel (Plavix) sau warfarina; Vi se poate cere să utilizați o clismă pentru a vă curăța intestinele; Nu mâncați și nu beți cu o seară înainte de operație; Pentru a minimiza complicațiile, ar trebui să renunțați la fumat cu cel puțin 2-3 săptămâni înainte de operație.

Anestezie

Operația se efectuează sub anestezie generală, iar pacientul doarme în timpul operației.

Descrierea procedurii de toracotomie

Te vei întinde pe o parte cu brațele ridicate. Se va face o incizie între cele două coaste pe toată lungimea. Peretele toracic va fi deschis. În unele cazuri, medicul poate utiliza o metodă diferită.

Medicul efectuează operația necesară cu pieptul deschis. După terminarea intervenției chirurgicale, unul sau mai multe tuburi de drenaj vor fi plasate în piept pentru a preveni acumularea de sânge și aer în piept. Cufărul va fi închis. Incizia va fi închisă cu cusături sau capse și bandajată pentru a preveni infecția.

Imediat după toracotomie

Veți fi internat în secția de terapie intensivă pentru recuperare și observare.

Cât va dura o toracotomie?

Durata operației este de 3-4 ore sau mai mult.

Toracotomie - va doare?

Anestezia previne durerea în timpul procedurii. Este posibil să aveți un anumit disconfort după operație. Medicul dumneavoastră vă va administra medicamente pentru a ajuta la reducerea simptomelor dureroase.

În unele cazuri, toracotomia poate duce la durere cronică, care este de obicei resimțită ca o durere arzătoare în zona chirurgicală. Acest lucru se poate datora sensibilității crescute la atingere în această zonă. Durerea se ameliorează de obicei în timp, dar este posibil să aveți nevoie de ajutor profesional dacă durerea persistă.

Starea medie în spital după toracotomie

De obicei, durata spitalizării este de 5-10 zile. Dacă apar complicații, spitalizarea dumneavoastră poate fi prelungită.

Îngrijire după toracotomie

Îngrijirea spitalului

După operație, catetere și tuburi vor fi plasate în corp. Cele mai multe dintre ele vor fi îndepărtate după restaurare. Vă ajută să urinați, să respirați și să vă nutriți prin ele. Vi se pot prescrie antibiotice, analgezice sau medicamente antigreață; Tușiți frecvent și faceți exerciții de respirație profundă. Acest lucru vă va ajuta să vă mențineți plămânii curați; Ridică-te din pat și începe să stai pe un scaun. Creșteți activitatea fizică pe măsură ce vă recuperați.

Ingrijirea casei

Când vă întoarceți acasă, urmați acești pași pentru a vă asigura o recuperare normală:

Adresați-vă medicului dumneavoastră când este sigur să faceți duș, să înotați sau să expuneți locul chirurgical la apă; Bea multe lichide; Nu fuma; Evita mediile care te expun la germeni, fum sau iritanti chimici; Asigurați-vă că urmați instrucțiunile medicului dumneavoastră.

Adresați-vă medicului dumneavoastră după o toracotomie

După întoarcerea acasă, ar trebui să consultați un medic dacă apar următoarele simptome:

dificultăți de respirație sau tuse; durere toracică nouă sau durere persistentă și severă în zona chirurgicală; Suturile sau capsele se desfac; Pansamentele sunt înmuiate în sânge; Tuse cu mucus galben, verde sau sângeros; Semne de infecție, inclusiv febră și frisoane; Roșeață, umflare, durere crescută, sângerare sau scurgere din incizie; greață și vărsături severe; Durere, arsură, urinare frecventă sau sângerare constantă în urină.

|
toracotomie
Toracotomie(din greaca veche θώραξ - piept și τομή - incizie, disecție) - o operație chirurgicală constând în deschiderea pieptului prin peretele toracic pentru a examina conținutul cavității pleurale sau a efectua intervenții chirurgicale la plămâni, inimă sau alte organe situate în piept (fig. 1). Este una dintre abordările toracice în chirurgia toracică, care asigură pătrunderea în organele toracice prin peretele toracic (spre deosebire de abordările extratoracice și combinate).

1 Tipuri de toracotomie
- 1.1 Toracotomie anterolaterală
- 1.2 Toracotomie posterolaterală
- 1.3 Toracotomie laterală
- 1.4 Toracotomie axilară
- 1.5 Toracotomie parasternală
2 Complicații
3 Vezi de asemenea
4 Note
5 Literatură
6 Legături

Tipuri de toracotomie

Toracotomie anterolaterală

Convenabil cu acces larg la suprafața anterioară a plămânului și la vasele rădăcinii pulmonare.

Poziția pacientului pe masă: Pe spate cu partea dureroasă ridicată; brațul părții afectate este îndoit la articulația cotului și fixat deasupra capului pacientului.

Aplicație: pneumonectomie dreapta și stânga, îndepărtarea lobului superior și mijlociu al plămânului drept.

Dezavantaje: Doar mediastinul anterior este accesibil, dificultati la sutura si sigilarea plagii.

Toracotomie posterolaterală

Folosit rar

Poziția pacientului pe masă: Pe burtă.

Avantaje: Convenabil pentru intervenția pe arborele bronșic este posibilă combinarea rezecției extinse a peretelui toracic cu toracoplastia fără a schimba poziția corpului pacientului.

Dezavantaje: foarte traumatizant.

Toracotomie laterală stângă. Poziția pacientului pe masă Toracotomie laterală stânga. Incizie cutanată Toracotomie laterală stângă. Coastele sunt separate de un retractor

Toracotomie laterală

Este cel mai comun.

Aplicație: Diverse operații la plămâni, indiferent de localizarea procesului patologic, precum și operații la organele mediastinale și diafragma.

Dezavantaje: Pericol de intrare a conținutului bronșic în plămânul opus în absența intubării separate.

Toracotomie axilară

Se referă la abordări minim invazive.

Aplicare: Interventii chirurgicale minore la suprafata plamanului.

Avantaje: Absența unei mase musculare mari în zona inciziei, vizibilitate redusă a cicatricii postoperatorii.

Dezavantaje: Imposibilitatea apropierii de rădăcina plămânului.

Toracotomie parasternală

Poziția pacientului pe masă: Pe spate cu o pernă așezată de-a lungul coloanei vertebrale cu o adâncitură de 3-5 cm pe partea operată.

Aplicare: Biopsie parasternală, mediastinoscopia, revizuirea și biopsia tumorilor mediastinale.

Dezavantaje: Posibilitatea de revizuire a mediastinului doar pe o parte.

Complicații

Complicațiile după toracotomie apar în 6-12% din cazuri. Principalele sunt:

sindromul durerii;
supurația unei plăgi postoperatorii;
sângerare.

Vezi si

Sternotomie
Toracoscopie
Toracolaparotomie

Note

1 2 3 4
1 2 3 4 5

Literatură

Vishnevsky A. A., Rudakov S. S., Milanov N. O. Chirurgia peretelui toracic: Ghid. - M.: Vidar, 2005. - P. 268-286. - 312 s. - 1000 de exemplare. - ISBN 5-88429-085-3.
Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. oncopulmonologie clinică. - M.: GEOTAR MEDICINE, 2000. - P. 266-269. - 600 s. - 1500 de exemplare. - ISBN 5-9231-0017-7.
Ferguson M.K. Atlas de chirurgie toracică. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - P. 14-31. - ISBN 978-5-9704-1021-9.

Legături

toracotomie

Informații despre toracotomie

Compartimentul sternului. Pentru a deschide pieptul, trebuie să separați sternul. Separarea sternului se realizează folosind trei operații principale: secțiunea transversală
părți cartilaginoase ale coastelor de la II la X, tăind părțile cartilaginoase ale primelor coaste, împărțind articulațiile sternoclaviculare. Părțile cartilaginoase ale coastelor, începând cu II și terminând cu X, atât pe partea dreaptă cât și pe stânga, sunt tăiate cât mai aproape de partea osoasă. Spatele cuțitului cartilaginos, ușor înclinat spre linia mediană, este apăsat cu mâna stângă; în această poziţie se mişcă cuţitul, tăind cartilaj cu cartilaj (Fig. 5). Forța folosită la tăierea cartilajului trebuie echilibrată astfel încât cuțitul să nu pătrundă prea adânc și să nu afecteze țesutul pulmonar.

Cartilajul se calcifiază și se osifică odată cu înaintarea în vârstă, așa că la deschiderea cadavrelor bătrânilor, uneori este necesar să se folosească forcepsul osos sau un ferăstrău.
Sternul parțial separat, care împreună cu cartilajele tăiate are formă de trapez, rămâne legat de torace prin părțile cartilaginoase ale primelor coaste și articulațiile sternoclaviculare. Pentru a avea acces la părțile cartilaginoase ale primelor coaste și a le tăia, este necesar să se separe mai întâi suprafața interioară a sternului de țesuturile moi.

Ridicând colțul din stânga jos al sternului cu mâna stângă, un mic cuțit de amputație este introdus sub acesta la procesul xifoid prin diafragmă, astfel încât vârful cuțitului să iasă în zona inciziei părților cartilaginoase ale coastele. Prin apăsarea cuțitului pe stern, țesuturile moi, inclusiv diafragma, sunt separate din colțul din stânga jos în direcția de sus în jos. (Fig. 6). Țesuturile moi din colțul din dreapta jos sunt separate în același mod.
După aceasta, ridicând cât mai sus colțul inferior al sternului, continuă să separe țesuturile moi de stern în sens invers, de jos în sus, până la primele coaste. La separarea țesutului mediastinului anterior, este ușor să deteriorați membrana cardiacă, așa că trebuie să utilizați cuțitul cu grijă, ținând cuțitul aproape de os (Fig. 7).

În continuare, părțile cartilaginoase ale primelor coaste trebuie tăiate, ceea ce se face atât în dreapta cât și în stânga în același mod. Cuțitul pentru cartilaj este luat în pumn, cu vârful în sus, în această poziție, cuțitul este plasat pe marginea inferioară a cartilajului primei coaste, în timp ce se ridică sternul. Deoarece părțile cartilaginoase ale primelor coaste, în comparație cu părțile cartilaginoase ale coastelor rămase, sunt situate oarecum lateral, cuțitul este plasat spre exterior de linia de tăiere a celorlalte coaste. Cartilajul este tăiat de jos în sus, spre lobul urechii (Fig. 8).
Rămâne doar separarea articulațiilor sternoclaviculare. Ridicând marginea inferioară stângă a sternului și trăgând-o spre tine, tăiați articulația sternoclaviculară stângă de jos cu un cuțit cartilaginos, disecând capsula articulară. Apoi, cuțitul este îndreptat de-a lungul marginii superioare a manubriumului sternului către articulația sternoclaviculară dreaptă, tăind țesutul moale, inclusiv mușchii gâtului atașați aici. În același timp, sternul este întors pe sine, astfel încât până când cuțitul ajunge la articulația sternoclaviculară dreaptă, acesta este rupt; rămâne de tăiat de sus în jos (Fig. 9).
Metoda de separare a sternului descrisă mai sus este bună, deoarece vă permite cu ușurință să economisiți venele mari situate în zona articulațiilor sternoclaviculare; dar este greu de înțeles pentru disectorii începători. Prin urmare, mulți preferă să separe mai întâi, chiar înainte de a tăia părțile cartilaginoase ale primelor coaste, articulațiile sternoclaviculare. Articulațiile sternoclaviculare sunt separate folosind

supă de varză din două tăieturi arcuate, parcă ar fi ocolit capetele articulare ale claviculelor (Fig. 10). Aceste incizii se fac cu un mic cuțit de amputare sau cu bisturiu; trebuie doar să vă asigurați că cuțitul nu pătrunde prea adânc și nu afectează trunchiurile venoase mari situate în zona articulațiilor sternoclaviculare.

Se examinează sternul separat, acordând atenție integrității osului, prezenței leziunilor și creșterilor de țesut osos. Dacă este necesar (boală a sistemului sanguin), sternul este tăiat pe lungime și se examinează măduva osoasă. Măduva osoasă normală a sternului este de culoare roșiatică, în leucemie capătă uneori o nuanță cenușie, iar în clorom este verzuie.
Inspectați părțile anterioare ale coastelor. La copii, la joncțiunea părții cartilaginoase a coastelor în os, mătăniile rahitice pot fi găsite cu rahitism. Bătrânii suferă adesea de osteoporoză. Își înfășoară mâna într-un prosop și încearcă să rupă o coastă; cu osteoporoză acest lucru este ușor posibil.
Examinarea cavității toracice și a organelor gâtului. Fără să atingă organele, ei află relația dintre plămâni și membrana cardiacă. Plămânii se prăbușesc atunci când pieptul este deschis. Cu emfizem senil se prăbușesc și ele; cu emfizem adevărat, tumefacție acută, dimpotrivă, efectuează pleural
ny cavități și acoperă partea din față a cămășii inimii. Prin îndepărtarea marginilor plămânilor de inimă se determină dacă există aderențe pleuro-pericardice. La examinarea sacului pericardic, se determină forma, dimensiunea, poziția și prezența sau absența deplasării acestuia. Se știe că glanda timus este exprimată numai la copii; incepand cu varsta de 12-15 ani sufera involutie fiziologica. La adulți, în locul său se formează un corp gras.
Dacă este necesar să se testeze embolia gazoasă, prima coastă și articulațiile sternoclaviculare sunt lăsate nedivizate pentru a evita posibilitatea deteriorării vaselor de sânge și absorbția aerului în cavitatea inimii. Din același motiv, cavitatea craniană nu este deschisă. Testul pentru embolia aeriană este următorul. Sternul parțial separat este ridicat de capătul inferior; asistenta continuă să o țină în această poziție. (Se poate tăia transversal la nivelul celei de-a doua coaste). Se face o mică gaură cu foarfece în secțiunea anterioară a membranei cardiace. Ridicând marginile tăieturii cu penseta, turnați apă în cămașa inimii prin acest orificiu, astfel încât apa să acopere inima. Perforez cu vârful unui cuțit de amputare! sub apă peretele anterior al ventriculului drept, observând dacă apar bule de aer.
Inspecția cavităților pleurale nu este dificilă dacă nu există aderențe pleurale. După ce a înfășurat lamboul musculocutanat anterior al pieptului peste marginile cartilajelor tăiate (cartilajele tăiate, în special cele calcificate, pot deteriora mănușile), introduceți mâna în cavitatea pleurală și, aducând palma sub suprafața posterioară a plămânului. , dislocați-l spre exterior, așezându-l pe mediastinul frontal. Se deschide cavitatea pleurală, parțial mediastinul posterior. Se determină starea pleurei viscerale și parietale, prezența sau absența exudatului, transudatului, puroiului și sângelui. O pleura sănătoasă este umedă și strălucitoare și are un model pete caracteristic; în părţile posterioare ale plămânilor este de obicei mai închisă decât în cele anterioare (ipostaza cadaverică). Dacă se detectează o acumulare de lichid în cavitatea pleurală, acesta din urmă este scos și colectat într-un vas de măsurare, determinând cantitatea, culoarea și mirosul.
Dacă există aderențe pleurale, acestea încearcă să le separe manual, stabilindu-le simultan localizarea și forța. Dacă aceasta nu reușește, plămânul este îndepărtat din cavitatea pleurală împreună cu pleura parietală. Pentru a face acest lucru, se face o incizie cu un cuțit de cartilaj de-a lungul suprafeței interioare a pieptului, ușor departe de linia de incizie a cartilajelor costale. Pleura parietală este ruptă cu degetele, mai întâi în zona spațiilor intercostale, apoi pe toată lungimea sa. Este deosebit de dificilă separarea aderențelor din zonă
vârfurile plămânilor în consumul pulmonar; aici” trebuie să ajuți cu un cuțit.
Dacă este necesar, prin luxarea plămânului drept spre exterior, se deschide ductul limfatic toracic, situat între aortă și vena azygos.
Dacă se suspectează pneumotorax, se efectuează un test corespunzător înainte de deschiderea toracelui. Lamboul musculocutanat al toracelui este separat de linia axilară posterioară, se toarnă apă în buzunarul rezultat dintre clapetă și suprafața laterală a toracelui, iar mușchii intercostali sunt străpunși cu vârful unui cuțit sub apă, observând dacă aerul. apar bule.
Examinați relațiile generale ale mușchilor și organelor gâtului. Apoi mușchii scapulohioidieni sunt tăiați și capetele inferioare ale mușchilor sternocleidomasțiali sunt separate de claviculă. 1 Capetele mușchilor tăiați sunt despărțite și... acordați atenție fasciculelor vascular-nervoase. Se separă mușchii anteriori ai gâtului și se examinează glanda tiroidă, glandele salivare submandibulare și sublinguale. Glandele paratiroide sunt descoperite prin separarea marginilor laterale ale glandei tiroide deasupra și sub confluența arterelor tiroidiene inferioare. Pentru a examina glanda urechii, trebuie făcută o incizie suplimentară a pielii în zona unghiului maxilarului inferior. Această incizie se face în spatele urechii, astfel încât să fie conectată direct la incizia semicirculară a craniului.
„După ce au examinat cavitatea toracică și organele gâtului, acestea încep eviscerarea complexului de organe.

Există trei tipuri de toracotomie: anterioară! lateral, posterolateral și lateral. Principalele cerințe la alegerea unui abord chirurgical sunt accesibilitatea anatomică și capacitatea tehnică de a implementa accesul la etapele operației.

TORACOTOMIE ANTEROLETALA

Tehnică. Pacientul este așezat pe partea sănătoasă sau pe spate. Incizia cutanată începe la nivelul cartilajului celei de-a treia coaste, retrăgându-se ușor< окологрудинной линии. Далее разрез прово дят каудально до нижнего края IV ребра окаймляя сосок, продолжают по четвёртом межреберью до задней подмышечной лини (рис. 10-3). După-daogo în ora dorsală! rănile traversează fibrele mușchiului serratus anterior și disecă parțial fibrele lat; muşchiul sacroiliac al spatelui. Apoi muschii intercostali, intratoracici

Orez. 10-2. Posibile greșeli la puncție pleurală, a - acul este situat în cavitatea pleurală deasupra lichidului, b - acul este poziționat! aderențe între straturile pleurei coastelor sinusului frenic, c - ac iv< дена в паренхиму лёгкого над уровнеЦ жидкости, г- игла введена в брюшн 1 полость через нижний отдел рёберно афрагмального синуса. (Из: I falsificat Chirurgie chirurgicală și topografie © kaya anatomie. - M., 1985.)

Intervenții chirurgicale pe piept și organe toracice

Orez. 10-3. Abordul intercostal anterolateral cu intersecția cartilajelor costale.(Din: Petrovsky B.V.

fascia si pleura parietala. Dacă este necesar să se extindă accesul în cavitatea pleurală sau mediastin, se recurge la intersecția celui de-al treilea sau al patrulea cartilaj costal; în unele cazuri, coasta este rezecata. Alegerea spațiului intercostal pentru deschiderea cavității pleurale depinde de natura intervenției chirurgicale viitoare.

Dezavantajele acestui tip de toracotomie includ prezența unui defect cosmetic și dificultăți în timpul mobilizării bronhiei principale.

TORACOTOMIE POSTEROLATERNĂ

Toracotomia posterolaterală creează comoditate pentru apropierea părților posterioare ale plămânului și face posibilă separarea aderențelor pleurale, izolarea rapidă a bronhiilor principale și tratarea bronhiilor și, de asemenea, face posibilă îndepărtarea cu ușurință a lobului inferior al plămânului.

Tehnică. Incizia țesuturilor moi începe la nivelul procesului spinos III- IV vertebrele toracice și se continuă de-a lungul liniei paravertebrale până la nivelul unghiului scapulei. După ce ocoliți colțul scapulei de jos, continuați incizia de-a lungul coastei VI până la linia axilară anterioară (Fig. 10-4).

Toate țesuturile sunt tăiate secvențial la coaste: în partea verticală - fibrele inferioare ale mușchiului trapez și sub acesta fibrele inferioare ale mușchiului major romboid, în partea orizontală - mușchiul latissimus dorsi și parțial mușchiul serratus. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul spațiului intercostal sau prin patul coastei rezecate. Pentru a extinde accesul operațional, este adesea necesar

Orez. 10-4. Abord posterolateral superior al plămânului.(Din: Petrovsky B.V. Atlas de chirurgie toracică. - M., 1971.)

alergați până la rezecția gâtului a două coaste adiacente cu intersecția și ligatura crestelor intercostale în care sunt situate vasele de sânge. Abordarea posterioară este traumatică, deoarece este asociată cu disecția unui strat gros de mușchi și intersecția coastelor.

TORACOTOMIE LATERALĂ

Tehnică. Poziția pacientului este pe partea sănătoasă, ceea ce, totuși, poate avea un efect negativ dacă conținutul curge în plămânul sănătos. Cu o abordare laterală, cavitatea toracică este deschisă de-a lungul coastelor V-VI de la linia paravertebrală la linia media-claviculară (Fig. 10-5).

Orez. 10-5. Toracotomie laterală.(Din: Petrovsky B.V. Atlas de chirurgie toracică. - M., 1971.)

744 o ANATOMIE TOPOGRAFICA SI CHIRURGIE OPERATORIA ♦ Capitolul 10

Accesul intercostal lateral creează condiții bune pentru manipulare în toate părțile cavității toracice - de la cupola pleurei la diafragmă, de la coloană la stern. Dezavantajele abordării laterale sunt asociate cu necesitatea ca pacientul să fie poziționat pe partea sănătoasă, ceea ce predispune conținutul purulent al bronhiilor părții operate să curgă în bronhiile părții sănătoase.

Tăierea peretelui toracic se numește toracotomie. Există trei tipuri de toracotomie: anterolaterală, posterolaterală și laterală.

O incizie în stern pentru a expune organele mediastinale se numește sternotomie.

Toracotomie anterolaterală

Poziția pacientului: culcat pe partea sănătoasă sau pe spate.

Tehnică. Pielea este tăiată de la cartilajul coastei a 3-a la nivelul liniei parasternale în jos, până la marginea inferioară a coastei a 4-a. Se face o incizie de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal, înconjurând mamelonul glandei mamare de jos, până la nivelul liniei axilare posterioare. La capătul inferior al plăgii sunt tăiate mușchiul serratus anterior și parțial mușchiul latissimus dorsi, mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura parietală. Pentru a extinde accesul, cartilajele coastei a 3-a și a 4-a sunt tăiate și uneori se efectuează o rezecție a coastei. Alegerea spațiului intercostal depinde de tipul procedurii chirurgicale intenționate.

Dezavantajele toracotomiei anterolaterale: dezvoltarea defectului cosmetic și dificultăți tehnice în timpul mobilizării bronhiei principale.

Toracotomie posterolaterală

Tehnică. Țesuturile moi sunt tăiate de-a lungul liniei paravertebrale de la nivelul procesului spinos al celei de-a 3-a sau a 4-a vertebre toracice până la nivelul unghiului inferior al scapulei. Înconjurându-l de jos, se face o incizie de-a lungul coastei a 6-a până la nivelul liniei axilare anterioare. Fibrele inferioare ale mușchiului trapez, fibrele inferioare ale mușchiului romboid (în partea verticală a inciziei), mușchiul latissimus dorsi și o parte a mușchiului seratus (în partea orizontală a inciziei) sunt disecate în straturi. Cavitatea toracică este deschisă de-a lungul spațiului intercostal sau prin vaginul coastei excizate. Pentru extinderea accesului, se efectuează rezecția gâtului a două coaste adiacente.

Avantajele accesului: este convenabil pentru expunerea părților posterioare ale plămânului și bronhiei principale, vă permite să eliminați lobul inferior al plămânului.

Dezavantajele toracotomiei posterolaterale: traumatice.

Toracotomie laterală

Poziția pacientului: culcat pe partea sănătoasă.

Tehnică. Cavitatea toracică este deschisă de-a lungul celui de-al cincilea sau al șaselea spațiu intercostal de la nivelul liniei paravertebrale până la linia media-claviculară.

Avantajele accesului: creează condiții pentru efectuarea tehnicilor chirurgicale în toate secțiunile de la cupola pleurei până la diafragmă, de la stern până la coloană.

Dezavantajele toracotomiei laterale: conținutul patologic se poate scurge într-un plămân sănătos.

Sternotomie longitudinală

Poziția pacientului: culcat pe spate.

Tehnică. Incizia pielii începe cu doi cm deasupra manubriului sternului și continuă în jos de-a lungul organului menționat, la trei cm sub procesul xifoid.

Periostul sternului este tăiat și ușor decojit de-a lungul tăieturii. Sunt disecați câțiva centimetri din linea alba. Între suprafața interioară a sternului și diafragmă se formează un tunel. Sternul este ridicat cu un cârlig, un sternotom este plasat în rană, cu care este tăiat de-a lungul liniei mediane. Asigurați hemostaza amănunțită.